Leki w ciąży
Wrażliwość płodu na działanie leków przyjmowanych przez matkę zmienia się zależnie od zaawansowania ciąży. Jest oczywiste, że nigdy nie będziemy dysponować pełnymi danymi pochodzącymi z badań wśród ludzi, nie możnabowiem przeprowadzić takich badań w warunkach kontrolowanych, jednak pewnych informacji pomocniczych mogą dostarczyć badania na zwierzętach.
PRZYJMOWANIE LEKÓW W CZASIE CIĄŻY
Podatność płodu na uszkodzenie
W okresie preimplantacyjnym i presomitowym, trwających u człowieka od dnia 0 do 18 dnia po zapłodnieniu, środki farmakologiczne działają na zasadzie "wszystko - albo - nic".
Dochodzi do zakończenia ciąży tj. poronienia lub trwa ona bez przeszkód.
W okresie późniejszym czyli organogenezy, między 19 a 80 dniem, dochodzi do uszkodzenia tych tkanek lub narządów, które rozwijają się najszybciej.
Uwagi farmakologiczne odnoszące się do ciąży
1. Ciąża może zmieniać wchłanianie leków podawanych doustnie. Ciężarna cierpiąca na niepowściągliwe wymioty usuwa lek z żołądka, natomiast zwolniona perystaltyka jelit może nasilić ekspozycję i wchłanianie wskutek wydłużenia czasu przechodzenia przez przewód pokarmowy.
2. Ciąża może modyfikować dystrybucję leków w następstwie zmian objętości śród- i pozanaczyniowej.
3. Ciąża zmienia interakcje lek-receptor z powodu pojawienia się i wzrastania nowych populacji receptorów lekowych w łożysku i w ciele płodu.
4. Ciąża niejednokrotnie zmienia usuwanie leku wskutek zwiększenia nerkowego przepływu osocza, albo zwalnia proces usuwania leku w związku z jego magazynowaniem w dodatkowej tkance tłuszczowej.
5. Na ogół ciąża nie wpływa na biotransformację leków, ich interakcje ani farmakokinetykę.
Trzeba podkreślić, że tkanka łożyska zapewnia słabą ochronę płodu, mimo że jest wyposażona w enzymy metabolizujące leki niemal w takim stopniu, jak wątroba matki. Właściwie "bariera łożyskowa" nie istnieje, z wyjątkiem przeszkody dla przenikania dużych cząsteczek białkowych. Płód nie dysponuje w pełnym zakresie możliwością metabolizowania środków farmakologicznych, których odtruwanie i usuwanie odbywa się tylko dzięki kontaktowi z krążeniem matczynym. Odnosi się to szczególnie do okresu bezpośrednio przed terminem porodu.
Pomimo, że w odniesieniu do niewielkiej liczby stosowanych dziś leków (dopuszczonych do obrotu) znane jest ryzyko związane z ich toksycznym działaniem na zarodek lub płód należy zrezygnować z każdej niepotrzebnej interwencji farmakologicznej w czasie ciąży. Lekarz prowadzący ciążę stanowi najważniejsze źródło informacji o lekach i tylko on powinien decydować o ich ewentualnym stosowaniu.
Poniżej wyłącznie dla celów poglądowo-informacyjnych, przedstawiono podział (zalecany lekarzom w USA (FDA) leków w kontekście ich stosowania w ciąży.
FDA OPUBLIKOWAŁA PIĘĆ "KATEGORII ODNOSZĄCYCH SIĘ DO PODAWANIA LEKÓW KOBIETOM CIĘŻARNYM".
Można je w skrócie przedstawić w sposób następujący:
A. Badania z grupą kontrolną nie wskazują na zagrożenie.
Oznacza to, ze odpowiednio wykonane i sprawdzone w grupie kontrolnej badania przeprowadzone u ciężarnych kobiet nie ujawniły zagrożenia dla płodu.
B. Brak dowodów, by lek stanowił zagrożenie dla płodu ludzkiego. Znaczy to, iż w badaniach na zwierzętach stwierdzono zagrożenie, lecz nie znalazło to potwierdzenia u ludzi, albo - jeśli nie przeprowadzono odpowiednich badań wśród ludzi - wyniki badań doświadczalnych są negatywne.
C. Nie można wykluczyć ryzyka.
Nie wykonano badań u ludzi, a badania eksperymentalne wykazały zagrożenie dla płodu, albo również nie zostały przeprowadzone. Potencjalne korzyści zastosowania danego leku mogąjednak usprawiedliwiać podjęcie takiego ryzyka.
D. Dowody istnienia zagrożenia.
Dane uzyskane w trakcie badań wdrożeniowych oraz raporty zbierane po dopuszczeniu leku do obrotu, dowodzą zagrożenia dla płodu. Również w takiej sytuacji potencjalne korzyści mogą przeważać nadpotencjalnym ryzykiem.
Leki należące do kategorii A.
o chlorek, cytrynian i glukonian potasu
o preparaty tarczycy: lewotyroksyna, liotyronina, tyreoglobulina i wyciąg tarczycy
o witaminy w dawkach nie przekraczających zalecanej dawki dziennej
Leki należące do kategorii B.
leki przeciwhistaminowe
o chlorfeniramina, cymetydyna, cyproheptadyna, dimenhydrynian, meklizyna,
ranitydyna
leki stosowane w zakażeniach
o przeciwgrzybicze: amtbterycyna B, klotrimazol, mikonazol, nystatyna
o cefalosporyny (sprawdzić dane dotyczące konkretnego leku)
o penicyliny (sprawdzić dane dotyczące konkretnego leku)
o inne antybiotyki: klindainycyna, erytromycyna, polimyksyna B, spektynomycyna
o leki przeciwgruźlicze: etambutol
o sulfonamidy: sulfasalazyna (B/D), sulfonamidy (B/D)
o leki przeciwrzęsistkowe: metronidazol
o leki przeciw zakażeniom pęcherza moczowego: nitrofurantoina
leki działające na układ wegetatywny
o parasympatykolityki (antycholinergiczne): glikopirolan
o sympatykomimetyki (adrenergiczne): rytodryna, terbutalina
o sympatykolityki: acebutolol, metoprolol, pindolol
leki wzmagające krzepliwość i antykoagulanty
o trombolityki: urokinaza
leki krążeniowe
. acebutolol, pindolol
leki działające na ośrodkowy układ nerwowy
. acetaminofen, butorfanol (B/D), fentanyl (B/D), hydromorfon (B/D), ibuprofen,
indometacyna (B/D), siarczan magnezu, maprotylina, meperydyna (B/D),
metadon (B/D), morfina (B/D), nalbufina (B/D), nalokson, naproksen,
oksykodon (B/D), oksymorfon (B/D), pentazocyna (B/D), sulindak (B/D)
środki stosowane w diagnostyce
o indygokarmin
leki moczopędne
o amilorid
leki przeciwbiegunkowe
o loperamid, nalewka makowcowo-piołunowa
leki działajcie na przewód pokarmowy
o dimenhydrynian, meklizyna
preparaty hormonalne
o nadnerczowe: prednizolon, prednizon
o środki przeciwcukrzycowe: insulina
o przysadkowe: desmopresyna, wazopresyna
o tarczycowe: kalcytonina
inne leki' fenazopirydyna, probenecyd
Leki należące do kategorii C.
aminofilina
aspiryna
betametazon
chloramtenikol
chlorpromazyna
deksametazon
dekstroamfetamina
difenhydramina
disulfiram
dokusan wapnia, potasu lub sodu
efedryna
guafenezyna
heparyna
izoniazyd
kodeina (D, jeśli stosowana długotrwal lub w ciąży donoszonej)
metylodopa
prochlorperazyna
propoksyfen (D, jeśli stosowany długotrwale)
pseudoefedryna
ryfampicyna
teofilina
fenylefryna trimetoprim
furosemid wocizian chloralu
Leki należące do kategorii D.
azatiopryna kumaryna (pochodne)
chinina kortyzon
chlorambucii lit
chlordiazepoksyd medroksyprogesteron
chlorpropamid meprobamat
cyklofosfamid metotreksat
etanol (X, jeśli w dużych ilościach pentobarbital
lub w sposób ciągły) rezerpina
tenobarbital streptomycyna
fenytoina tetracyklina
kanamycyna tolbutamid
Podatność płodu na uszkodzenie
W okresie preimplantacyjnym i presomitowym, trwających u człowieka od dnia 0 do 18 dnia po zapłodnieniu, środki farmakologiczne działają na zasadzie "wszystko - albo - nic".
Dochodzi do zakończenia ciąży tj. poronienia lub trwa ona bez przeszkód.
W okresie późniejszym czyli organogenezy, między 19 a 80 dniem, dochodzi do uszkodzenia tych tkanek lub narządów, które rozwijają się najszybciej.
Uwagi farmakologiczne odnoszące się do ciąży
1. Ciąża może zmieniać wchłanianie leków podawanych doustnie. Ciężarna cierpiąca na niepowściągliwe wymioty usuwa lek z żołądka, natomiast zwolniona perystaltyka jelit może nasilić ekspozycję i wchłanianie wskutek wydłużenia czasu przechodzenia przez przewód pokarmowy.
2. Ciąża może modyfikować dystrybucję leków w następstwie zmian objętości śród- i pozanaczyniowej.
3. Ciąża zmienia interakcje lek-receptor z powodu pojawienia się i wzrastania nowych populacji receptorów lekowych w łożysku i w ciele płodu.
4. Ciąża niejednokrotnie zmienia usuwanie leku wskutek zwiększenia nerkowego przepływu osocza, albo zwalnia proces usuwania leku w związku z jego magazynowaniem w dodatkowej tkance tłuszczowej.
5. Na ogół ciąża nie wpływa na biotransformację leków, ich interakcje ani farmakokinetykę.
Trzeba podkreślić, że tkanka łożyska zapewnia słabą ochronę płodu, mimo że jest wyposażona w enzymy metabolizujące leki niemal w takim stopniu, jak wątroba matki. Właściwie "bariera łożyskowa" nie istnieje, z wyjątkiem przeszkody dla przenikania dużych cząsteczek białkowych. Płód nie dysponuje w pełnym zakresie możliwością metabolizowania środków farmakologicznych, których odtruwanie i usuwanie odbywa się tylko dzięki kontaktowi z krążeniem matczynym. Odnosi się to szczególnie do okresu bezpośrednio przed terminem porodu.
Pomimo, że w odniesieniu do niewielkiej liczby stosowanych dziś leków (dopuszczonych do obrotu) znane jest ryzyko związane z ich toksycznym działaniem na zarodek lub płód należy zrezygnować z każdej niepotrzebnej interwencji farmakologicznej w czasie ciąży. Lekarz prowadzący ciążę stanowi najważniejsze źródło informacji o lekach i tylko on powinien decydować o ich ewentualnym stosowaniu.
Poniżej wyłącznie dla celów poglądowo-informacyjnych, przedstawiono podział (zalecany lekarzom w USA (FDA) leków w kontekście ich stosowania w ciąży.
FDA OPUBLIKOWAŁA PIĘĆ "KATEGORII ODNOSZĄCYCH SIĘ DO PODAWANIA LEKÓW KOBIETOM CIĘŻARNYM".
Można je w skrócie przedstawić w sposób następujący:
A. Badania z grupą kontrolną nie wskazują na zagrożenie.
Oznacza to, ze odpowiednio wykonane i sprawdzone w grupie kontrolnej badania przeprowadzone u ciężarnych kobiet nie ujawniły zagrożenia dla płodu.
B. Brak dowodów, by lek stanowił zagrożenie dla płodu ludzkiego. Znaczy to, iż w badaniach na zwierzętach stwierdzono zagrożenie, lecz nie znalazło to potwierdzenia u ludzi, albo - jeśli nie przeprowadzono odpowiednich badań wśród ludzi - wyniki badań doświadczalnych są negatywne.
C. Nie można wykluczyć ryzyka.
Nie wykonano badań u ludzi, a badania eksperymentalne wykazały zagrożenie dla płodu, albo również nie zostały przeprowadzone. Potencjalne korzyści zastosowania danego leku mogąjednak usprawiedliwiać podjęcie takiego ryzyka.
D. Dowody istnienia zagrożenia.
Dane uzyskane w trakcie badań wdrożeniowych oraz raporty zbierane po dopuszczeniu leku do obrotu, dowodzą zagrożenia dla płodu. Również w takiej sytuacji potencjalne korzyści mogą przeważać nadpotencjalnym ryzykiem.
Leki należące do kategorii A.
o chlorek, cytrynian i glukonian potasu
o preparaty tarczycy: lewotyroksyna, liotyronina, tyreoglobulina i wyciąg tarczycy
o witaminy w dawkach nie przekraczających zalecanej dawki dziennej
Leki należące do kategorii B.
leki przeciwhistaminowe
o chlorfeniramina, cymetydyna, cyproheptadyna, dimenhydrynian, meklizyna,
ranitydyna
leki stosowane w zakażeniach
o przeciwgrzybicze: amtbterycyna B, klotrimazol, mikonazol, nystatyna
o cefalosporyny (sprawdzić dane dotyczące konkretnego leku)
o penicyliny (sprawdzić dane dotyczące konkretnego leku)
o inne antybiotyki: klindainycyna, erytromycyna, polimyksyna B, spektynomycyna
o leki przeciwgruźlicze: etambutol
o sulfonamidy: sulfasalazyna (B/D), sulfonamidy (B/D)
o leki przeciwrzęsistkowe: metronidazol
o leki przeciw zakażeniom pęcherza moczowego: nitrofurantoina
leki działające na układ wegetatywny
o parasympatykolityki (antycholinergiczne): glikopirolan
o sympatykomimetyki (adrenergiczne): rytodryna, terbutalina
o sympatykolityki: acebutolol, metoprolol, pindolol
leki wzmagające krzepliwość i antykoagulanty
o trombolityki: urokinaza
leki krążeniowe
. acebutolol, pindolol
leki działające na ośrodkowy układ nerwowy
. acetaminofen, butorfanol (B/D), fentanyl (B/D), hydromorfon (B/D), ibuprofen,
indometacyna (B/D), siarczan magnezu, maprotylina, meperydyna (B/D),
metadon (B/D), morfina (B/D), nalbufina (B/D), nalokson, naproksen,
oksykodon (B/D), oksymorfon (B/D), pentazocyna (B/D), sulindak (B/D)
środki stosowane w diagnostyce
o indygokarmin
leki moczopędne
o amilorid
leki przeciwbiegunkowe
o loperamid, nalewka makowcowo-piołunowa
leki działajcie na przewód pokarmowy
o dimenhydrynian, meklizyna
preparaty hormonalne
o nadnerczowe: prednizolon, prednizon
o środki przeciwcukrzycowe: insulina
o przysadkowe: desmopresyna, wazopresyna
o tarczycowe: kalcytonina
inne leki' fenazopirydyna, probenecyd
Leki należące do kategorii C.
aminofilina
aspiryna
betametazon
chloramtenikol
chlorpromazyna
deksametazon
dekstroamfetamina
difenhydramina
disulfiram
dokusan wapnia, potasu lub sodu
efedryna
guafenezyna
heparyna
izoniazyd
kodeina (D, jeśli stosowana długotrwal lub w ciąży donoszonej)
metylodopa
prochlorperazyna
propoksyfen (D, jeśli stosowany długotrwale)
pseudoefedryna
ryfampicyna
teofilina
fenylefryna trimetoprim
furosemid wocizian chloralu
Leki należące do kategorii D.
azatiopryna kumaryna (pochodne)
chinina kortyzon
chlorambucii lit
chlordiazepoksyd medroksyprogesteron
chlorpropamid meprobamat
cyklofosfamid metotreksat
etanol (X, jeśli w dużych ilościach pentobarbital
lub w sposób ciągły) rezerpina
tenobarbital streptomycyna
fenytoina tetracyklina
kanamycyna tolbutamid
wstecz